訪問診療・看護・介護サービスの選び方と利用法

かかとの痛みが、鋭い痛みだけでなく、「ジンジン」「ピリピリ」としたしびれや、焼けるような灼熱感を伴う場合、それは筋肉や腱の問題ではなく、「神経」が圧迫されたり、障害されたりしていることが原因かもしれません。かかとの感覚を支配している神経にトラブルが生じると、このような特徴的な症状が現れます。まず、足首のあたりで神経が圧迫されることで、かかとにしびれや痛みが起こる病気があります。代表的なのが、足の内側のくるぶしの後ろにある「足根管」というトンネルの中で、神経（後脛骨神経）が圧迫される「足根管症候群」です。これは、足の裏全体にしびれが広がることが多いですが、その後脛骨神経から分岐し、かかとの内側の感覚を支配する神経だけが、個別に圧迫されることもあります。また、より稀ですが、「バクスター神経障害」と呼ばれる、かかとの底へ向かう特定の神経（内側足底神経第一枝）が、筋肉や靭帯の間で圧迫される病気もあります。これは、足底腱膜炎と症状が非常に似ていますが、痛みが内側のかかとに限定され、しびれ感を伴うのが特徴で、診断が難しいことがあります。そして、かかとのしびれの原因として、忘れてはならないのが、足から離れた「腰」に原因があるケースです。腰の骨（腰椎）で、神経の根元が圧迫される「腰椎椎間板ヘルニア」や「腰部脊柱管狭窄症」では、お尻から足の後面にかけて広がる「坐骨神経痛」が生じます。この坐骨神経の痛みやしびれが、他の部分にはあまり症状が出ず、かかとに最も強く感じられることがあるのです。この場合、腰痛を自覚していることもあれば、腰の症状はほとんどなく、かかとの症状だけが気になる、ということも少なくありません。神経が原因の痛みが疑われる場合、受診すべきは「整形外科」または「脳神経外科・内科」です。診断のためには、神経の圧迫部位を特定するために、MRI検査や、神経が電気信号を伝える速度を調べる「神経伝導速度検査」など、専門的な検査が必要となります。治療は、原因に応じて、薬物療法や神経ブロック注射、そして場合によっては手術が検討されます。

かかとの痛みを訴える人の中で、最も多く見られる疾患が「足底腱膜炎（そくていけんまくえん）」です。この病気は、特に40代以降の成人に多く、ランニングやジャンプ系のスポーツを頻繁に行う人、あるいは長時間の立ち仕事に従事する人によく見られます。足底腱膜炎の最も特徴的で、診断の鍵ともなる症状が、「朝、起床してベッドから降り、最初の一歩を踏み出した瞬間に、かかとに針で刺すような、あるいは引き裂かれるような鋭い激痛が走る」ことです。この「初めの一歩の痛み（first step pain）」は、しばらく歩いているうちに、足底腱膜がストレッチされることで、徐々に和らいでいく傾向があります。しかし、長時間座っていた後や、車から降りた後など、しばらく動かなかった後に再び歩き始めると、また同じように強い痛みがぶり返します。この痛みの原因は、足の裏にある「足底腱膜」という、かかとの骨（踵骨）から足の指の付け根まで、扇状に広がっている強靭な繊維状の膜にあります。足底腱膜は、足のアーチ（土踏まず）を弓の弦のように支え、歩行や走行時の着地の衝撃を吸収する、極めて重要なクッションの役割を担っています。しかし、加齢によってこの腱膜の柔軟性が失われたり、過度な運動や体重増加によって繰り返し大きな負担がかかったりすると、腱膜がかかとの骨に付着する部分で、微細な断裂や炎症が生じます。これが、足底腱膜炎の正体です。夜間、寝ている間は、足底腱膜は縮んだ状態で修復されようとしますが、朝、急に体重がかかることで、修復しかけた組織が再び引き伸ばされて断裂し、激痛が生じるのです。診断は、主に特徴的な症状の問診と、かかとの骨の内側やや前方を指で押すと強い痛みがあるか（圧痛点）を確認することで行われます。治療の基本は、ストレッチングで足底腱膜やアキレス腱の柔軟性を高めること、そしてインソール（足底挿板）を用いて足への負担を軽減することです。

かかとの痛みの原因が、腱膜やアキレス腱といった軟部組織だけでなく、かかとの骨（踵骨）そのものにある場合もあります。特に、スポーツを熱心に行っている人や、長時間の立ち仕事をしている人は、注意が必要です。その代表的な疾患が「踵骨疲労骨折」です。疲労骨折は、一度の大きな外力で骨が折れる通常の骨折とは異なり、骨の同じ場所に、繰り返し小さなストレスがかかり続けることで、骨に微細なひびが入ってしまう状態です。マラソンや長距離走、ジャンプを多用する競技の選手などが、トレーニング量を急に増やした時などに発症しやすいです。症状は、運動中や運動後のかかとの鈍い痛みとして現れ、初めは軽い痛みですが、運動を続けるうちに徐々に痛みが強くなり、やがて日常生活の歩行でも痛みを感じるようになります。かかと全体が腫れぼったくなり、かかとを横から挟むように圧迫すると、強い痛みが生じるのが特徴です（squeeze test）。診断は、レントゲンでは初期には変化が現れないことが多く、MRI検査が非常に有用です。治療は、原因となっている運動を完全に中止し、骨が癒合するまでの数週間から数ヶ月間、免荷（体重をかけないこと）あるいは荷重を制限することが絶対的に必要です。次に、中高年のかかとの痛みで、レントゲンを撮るとよく見つかるのが、「踵骨骨棘（しょうこつこつきょく）」です。これは、足底腱膜がかかとの骨に付着する部分で、腱膜に引っ張られる刺激が長期間続くことによって、骨がトゲのように異常増殖したものです。足底腱膜炎の患者さんによく見られますが、この骨棘そのものが、直接痛みの原因となっているわけではない、と考えられています。骨棘があっても全く痛みがない人もいれば、骨棘がないのに強い足底腱膜炎の症状がある人もいます。したがって、骨棘が見つかったとしても、治療の対象は、骨棘そのものではなく、その背景にある足底腱膜炎ということになります。

水疱瘡の症状の中で、最も特徴的で、患者本人や家族を悩ませるのが、全身に出現する「発疹」です。この発疹の出現パターンと、時間と共に変化していく様子を詳しく見ていきましょう。発疹の出現は、多くの場合、体幹部であるお腹や背中、そして顔から始まります。最初に現れるのは、虫刺されのような、直径2～3mm程度の赤い小さなブツブツ（紅斑）です。この時点では、他の発疹症との区別は難しいかもしれません。しかし、水疱瘡の発疹の変化は非常に早く、この紅斑は、出現してからわずか半日から1日の間に、その中心部がみずみずしく透き通った「水ぶくれ（水疱）」へと変化します。この水疱は、まるで涙のしずくが皮膚に乗っているかのように見え、楕円形をしていることが多いです。水疱の周りは、赤く縁どられています。そして、この水疱期が、最も強いかゆみを伴う時期です。子どもは、この我慢できないかゆみのために、患部を掻きむしってしまいがちです。次に、水疱の中身は、徐々に白く濁っていき、膿を持った「膿疱（のうほう）」へと変わっていきます。この膿疱は、やがて自然に破れるか、乾燥してしぼんでいき、最終的には茶色っぽい「かさぶた（痂皮）」を形成します。このかさぶたが、自然に剥がれ落ちれば、通常は跡を残さずに治癒します。しかし、かゆみのために水疱を掻き壊してしまったり、かさぶたを無理に剥がしてしまったりすると、皮膚の深い層まで傷が及び、細菌による二次感染を起こしたり、クレーターのような瘢痕（はんこん）が残ってしまったりする原因となります。水疱瘡の発疹で最も重要な特徴は、これらの「紅斑・水疱・膿疱・痂皮」という異なるステージの発疹が、次々と出現してくるため、病気のピーク時には、体の同じエリアに、これらの新旧の発疹が同時に混在して見られることです。発疹は、最初に現れた体幹部や顔から、次第に頭皮（髪の毛の中）、手足の末端へと広がっていきます。口の中や、目の粘膜、性器といった粘膜部分にも、水疱ができて潰瘍（口内炎）になることもあり、食事や排尿時に痛みを伴うこともあります。

肩の痛みというと、筋肉や骨のトラブルを真っ先に考えがちですが、ごく稀に、全く別の場所にある「内臓」の病気が、関連痛（放散痛）として肩に痛みのサインを送ってくることがあります。これらは見逃すと命に関わる危険な病気である可能性もあるため、その特徴を知っておくことは非常に重要です。このような内臓由来の肩の痛みを疑う場合、受診すべきはそれぞれの臓器を専門とする「内科」系の診療科です。まず、最も警戒すべきが「心臓」の病気、特に「狭心症」や「心筋梗塞」です。これらの病気は、心臓に血液を送る血管が狭くなったり詰まったりすることで起こり、典型的な症状は胸の圧迫感や締め付けられるような痛みです。しかし、この痛みは、左肩や左腕、首、顎にまで広がることがあり、これを放散痛と呼びます。もし、階段を上るなど体を動かした時に、胸の不快感と共に、左肩に重苦しい痛みが現れ、休むと治まる、といった症状があれば、狭心症の可能性があります。安静にしていても痛みが続く場合は、心筋梗塞の危険性が高く、直ちに「循環器内科」を受診するか、救急車を呼ぶ必要があります。次に、「胆嚢」の病気、特に「胆石症」や「胆嚢炎」も、肩に痛みを引き起こすことがあります。胆嚢は右上腹部にありますが、その炎症の刺激が、横隔膜を介して右肩の神経に伝わり、右肩に強い痛みを感じることがあるのです。右上腹部痛や背部痛、発熱、吐き気といった症状と共に、右肩の痛みがある場合は、これを疑い、「消化器内科」を受診する必要があります。また、肺の病気、例えば肺のてっぺんにできた「肺がん（パンコースト腫瘍）」が、腕へ向かう神経を巻き込むことで、肩や腕に持続的な激しい痛みを引き起こすこともあります。長引く咳や血痰、体重減少などの症状を伴う場合は、「呼吸器内科」での精査が必要です。これらの内臓由来の痛みは、肩を動かしても痛みが変わらない、安静にしていても痛む、といった特徴があります。もし、通常の肩の痛みとは違う、何かおかしいと感じたら、内科医に相談するという視点を持つことが大切です。

喉にブツブツができて痛む時、多くは数日で自然に治るウイルス性の夏風邪ですが、中には重症化のサインや、緊急を要する危険な病気が隠れている可能性もあります。自己判断で様子を見るのではなく、以下に挙げるような「危険なサイン（レッドフラッグサイン）」が見られた場合は、直ちに医療機関を受診することが重要です。まず、最も警戒すべき症状が、「呼吸の異常」です。喉の腫れが非常に強く、「息がしにくい、呼吸が苦しい」「息を吸う時にゼーゼー、ヒューヒューという異常な音がする」「よだれが飲み込めず、口から垂れ流している」といった症状は、喉の奥にある喉頭蓋（こうとうがい）という部分に急激な炎症が起こる「急性喉頭蓋炎」の可能性があります。これは、気道が完全に塞がれて窒息する危険がある、極めて緊急性の高い状態です。次に、「水分補給が全くできない」場合です。喉の痛みのために、つばさえ飲み込めず、水分を一切受け付けない状態が続くと、特に乳幼児は容易に脱水症状に陥ります。「半日以上おしっこが出ていない」「唇がカサカサに乾いている」「ぐったりして活気がない」といった脱水のサインが見られたら、点滴による水分補給が必要なため、速やかな受診が必要です。また、「39度以上の高熱が3日以上続く」場合も、注意が必要です。ウイルス性の夏風邪の熱は、通常2～3日で解熱傾向になります。高熱が長引く場合は、細菌感染の合併や、川崎病など他の重篤な病気の可能性も考えなければなりません。さらに、「意識の状態がおかしい」場合も、極めて危険な兆候です。「呼びかけへの反応が鈍い、意識がもうろうとしている」「激しい頭痛と、繰り返す嘔吐がある」「けいれんを起こした」といった症状は、髄膜炎や脳炎といった、中枢神経系の合併症を強く疑うサインです。これらの症状が一つでも見られた場合は、夜間や休日であっても、ためらわずに救急外来を受診するか、救急車を呼んでください。ほとんどの場合は心配ない経過をたどりますが、万が一の事態に備え、これらの危険なサインを頭に入れておくことが、子どもの命と健康を守るために何よりも大切です。

夏風邪の代表格であるヘルパンギーナと手足口病は、どちらも同じエンテロウイルス属のウイルスが原因となることが多く、発熱や口の中の発疹といった共通の症状を持つため、しばしば混同されることがあります。手足口病でも、ヘルパンギーナと同様に、喉に痛みを伴うブツブツ（水疱や潰瘍）ができるため、注意深い観察が必要です。手足口病の最大の特徴は、その名の通り、口の中の発疹に加えて、「手のひら」や「足の裏、足の甲」、そして時には「お尻」や「膝」など、体の末端部分にも特徴的な発疹が現れることです。したがって、子どもが喉の痛みを訴え、口の中にブツブツを見つけたら、必ず手と足を入念にチェックすることが、鑑別のための最初のステップとなります。口の中の所見にも、若干の傾向の違いが見られます。ヘルパンギーナの発疹が、主に喉の奥の、のどちんこ周辺や上顎の柔らかい部分（軟口蓋）に限局してできるのに対し、手足口病の場合は、喉の奥だけでなく、舌や頬の内側の粘膜、歯茎といった、より口の前方の広範囲に発疹ができやすいという特徴があります。このため、ヘルパンギーナの痛みは主に飲み込む時の痛み（嚥下痛）ですが、手足口病では、舌や頬の潰瘍の痛みで、食べ物を口の中で動かすこと自体が困難になることもあります。どちらの病気もウイルス性であるため、治療法は、解熱鎮痛薬などを用いた対症療法が中心という点では同じです。しかし、手足口病の原因ウイルスの一つであるエンテロウイルス71は、稀に髄膜炎や脳炎といった重篤な中枢神経系の合併症を引き起こすことが知られており、ヘルパンギーナよりも、より注意深い経過観察が必要とされることがあります。喉のブツブツに加え、手足にも発疹を見つけた場合は、手足口病の可能性を考え、速やかに小児科を受診し、正しい診断を受けるようにしましょう。

RSウイルス感染症は、一般的に年齢が上がるにつれて軽症化する傾向にあり、健康な5歳児であれば、多くは重篤な状態に陥ることなく回復します。しかし、「5歳だから絶対に安心」というわけでは決してありません。特に、喘息やアトピー性皮膚炎などのアレルギー疾患を持っている子どもや、心臓や肺に基礎疾患がある子ども、あるいは免疫不全の状態にある子どもは、5歳であっても重症化するリスクを常に念頭に置いておく必要があります。保護者の方が、家庭での看病中に注意深く観察し、重症化の兆候である「危険なサイン」を見逃さないことが何よりも重要です。最も注意すべきサインは、「呼吸の状態の悪化」です。RSウイルスは、細気管支炎を引き起こし、肺の奥の空気の通り道を狭くします。これにより、呼吸困難の症状が現れます。具体的には、以下の点に注意してください。①喘鳴（ぜんめい）： 息を吐く時に、胸から「ゼーゼー」「ヒューヒュー」という、苦しそうな音が聞こえる。②多呼吸・頻呼吸： 呼吸の回数が、明らかに普段よりも速く、浅くなっている。（安静時の呼吸数が1分間に40回を超える場合は要注意）③陥没呼吸： 息を吸う時に、鎖骨の上や、肋骨の間、みぞおちの部分が、ペコペコとへこむ。これは、呼吸をするために補助的な筋肉を必死に使っている証拠です。④チアノーゼ： 血液中の酸素が不足し、唇や顔色、爪の色が、青紫色や土色っぽく悪くなる。⑤無呼吸： 呼吸が一時的に止まってしまう。これらの呼吸困難のサインが一つでも見られた場合は、気管支拡張薬の吸入や、酸素投与といった専門的な治療が必要なため、夜間や休日であっても、ためらわずに救急外来を受診してください。また、呼吸困難に加えて、「水分がほとんど摂れず、ぐったりしている」「半日以上おしっこが出ていない」といった、強い脱水症状がある場合も、入院治療が必要となる可能性があります。5歳の子どものRSウイルスは、油断せず、常に呼吸状態を注意深く見守ることが、親の最も大切な役割です。

風邪をひいて喉にブツブツができた時、症状のつらさもさることながら、どの診療科を受診すればよいか迷うことも多いでしょう。適切な診療科を選ぶことは、正しい診断と効果的な治療への第一歩です。受診すべき診療科は、主に患者さんの年齢と、喉以外の症状の有無によって判断します。まず、患者さんが乳幼児や小学生といった「子ども」である場合は、第一選択となるのは、かかりつけの「小児科」です。小児科医は、子どもの病気全般の専門家であり、ヘルパンギーナや手足口病、溶連菌感染症といった、喉にブツブツができる子どもの代表的な感染症の診断と治療に最も精通しています。また、子どもの全身状態を評価し、脱水症状の有無や、稀な合併症の兆候を見抜く上でも、最も頼りになる存在です。発熱や咳、鼻水といった他の症状も含めて、総合的に診察してもらえるため、まずは小児科を受診するのが最も安心で確実な方法です。一方、患者さんが中学生以上の「大人」である場合は、「内科」または「耳鼻咽喉科」が主な選択肢となります。発熱や全身の倦怠感といった全身症状が強い場合は、まず「内科」を受診して、全身的な視点から診断してもらうのが良いでしょう。内科では、喉の診察に加え、必要に応じて血液検査や胸部レントゲン撮影なども行い、他の病気の可能性も探ってくれます。それに対して、喉の痛みや腫れ、飲み込みにくさといった、喉の局所症状が特に強い場合は、「耳鼻咽喉科」の受診がより適しています。耳鼻咽喉科医は、喉の専門家であり、ファイバースコープなどの専門的な器具を用いて、喉の奥の状態をより詳細に観察することができます。これにより、扁桃炎の程度や、稀な喉の腫瘍などとの鑑別を、より正確に行うことが可能です。また、喉の炎症を直接抑えるための吸入治療（ネブライザー）など、専門的な処置を受けられるというメリットもあります。迷った場合は、まずかかりつけの内科に相談し、必要であれば耳鼻咽喉科を紹介してもらう、という流れも良いでしょう。

子どもが蕁麻疹で皮膚科や小児科を受診した場合、どのような検査や治療が行われるのでしょうか。その流れを知っておくことで、安心して診察に臨むことができます。まず、診断の基本となるのが、非常に詳細な「問診」です。医師は、①いつから発疹が出たか、②発疹の形や大きさ、出たり消えたりするか、③かゆみの程度、④発疹が出る前に、何かいつもと違うものを食べたか、薬を飲んだか、どこかへ出かけたか、⑤過去に同じような症状があったか、⑥アレルギー歴や家族歴はあるか、といったことを詳しく質問します。この問聞が、蕁麻疹の原因を推測する上で、最も重要な情報となります。次に、「視診」で、発疹の性状や分布を直接観察します。蕁麻疹の診断は、ほとんどの場合、この特徴的な皮膚症状と、詳しい問診によって下されます。原因として特定の食物アレルギーなどが強く疑われる場合には、「血液検査」で、その食物に対する特異的IgE抗体の量を測定することがあります。ただし、血液検査で陽性であっても、必ずしもそれが原因とは限らず、結果の解釈には専門的な判断が必要です。原因アレルゲンを特定するために、皮膚に直接アレルゲンエキスを垂らして反応を見る「皮膚プリックテスト」や、実際に疑わしい食物を少量ずつ摂取してみる「食物経口負荷試験」が、アレルギー専門医のもとで行われることもあります。治療の主役となるのは、「抗ヒスタミン薬」の内服です。蕁麻疹のかゆみや発疹の原因となる、ヒスタミンの働きをブロックすることで、つらい症状を効果的に抑えます。子どもにも安全に使える、眠気の少ない第二世代の抗ヒスタミン薬が、主に用いられます。症状が治まっても、医師の指示に従い、数日間は服用を続けることが、再燃を防ぐために重要です。塗り薬については、かゆみを和らげる効果は限定的ですが、掻き壊しを防ぐ目的で、弱いステロイド外用薬や、非ステロイド系のかゆみ止めが処方されることもあります。もちろん、アナフィラキシーのような重篤な症状がある場合は、アドレナリンの筋肉注射など、救急治療が最優先されます。